FICHE D’INSCRIPTION STAGE DE PRINTEMPS ET ETE 2023 & COURS 2022-2023

ATTENTION, A LIRE AVANT DE FAIRE VOTRE INSCRIPTION:

- Les demandes d’inscription envoyées par mail ne seront pas prises en compte!
  Il est impératif de passer par le formulaire en ligne.
- Pour toutes demandes spéciales (âge de l’enfant, enfant extraordinaire, etc…),
  veuillez nous contacter par mail via inscription.equilibres@gmail.com
- TOUS les champs dont le contour est rouge doivent être remplis (même d’une croix si pas de réponse possible) afin de pouvoir envoyer le formulaire.
- L’envoi du formulaire est confirmé par un message automatique sur le site. Si vous ne le recevez pas c’est qu’il y a un souci d’envoi.
- Si vous rencontrez un problème avec l’envoi du formulaire, contactez-nous par mail à inscription.equilibres@gmail.com
- Si vous n’avez pas de réponse par mail suite à votre demande d’inscription endéans les 3 jours, veuillez nous contacter par mail à inscription.equilibres@gmail.com (il arrive que certains mails se perdent…)
- L’âge minimum pour le stage nature étant normalement 4ans, nous ne prendrons pas d’enfant de moins de 3,5 ans au moment du stage et l’enfant doit être propre. Merci pour votre compréhension et patience… Ce sera pour la saison suivante!

Inscription à la semaine (Réponse requise uniquement pour les stages): Inscription à la semaine (Réponse requise uniquement pour les stages): Pâques néerlandophone (du 3/04 au 7/04) Printemps 1 (du 1/05 au 5/05) Printemps 2 (du 8/05 au 12/05) Eté 1 (du 3/07 au 7/07) Eté 2 (du 10/07 au 14/07) Eté 3 (du 24/07 au 28/07) Eté 4 (du 31/07 au 4/08) Eté 5 (du 7/08 au 11/08) Eté 6 (du 21/08 au 25/08) ! Uniquement stage nature et stage Ados

Inscription à l'horaire de cours (Réponse requise uniquement pour les cours): Inscription à l'horaire de cours (Réponse requise uniquement pour les cours): Poney débutant/intermédiaire mercredi 13h30 Poney débutant mercredi 14h45 Poney débutant samedi 10h Poney intermédiaire samedi 11h15 Cours animaux mercredi 14h45 Cours Parent-enfant dimanche 10h Cours équimotricté dimanche 10h Reconnexion Ados dimanche 11h30 Horsemanship Ados dimanche 11h30

Activité : Activité : Stage nature (4-7 ans) Stage poney (7-12 ans) Stage combiné nature&poney (4-8 ans) ! uniquement Pâques néerlandophone avril Stage poneys ados (13+ ! uniquement Eté 6) Cours poney Cours à la découverte des animaux Cours poney parent-enfant Cours d'équimotricité Atelier ados reconnexion Ateliers ados Horsemanship

Prénom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

Nom de l'enfant

N° registre national

Langues parlées et/ou comprises : Langues parlées et/ou comprises : Français Néerlandais Anglais Autre

Nom et prénom (maman)

Rue et numéro

Code postal

Ville

Téléphone

Adresse e-mail

Nom et prénom (papa)

Rue et numéro

Code postal

Ville

Téléphone

Adresse e-mail

Nom et Téléphone de la personne qui vient chercher l'enfant ou INDIQUEZ "rentre seul" si vous l'autorisez

Nom et téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence

Email administratif à utiliser

Coordonnées du médecin traitant

Groupe sanguin de l'enfant

Importants problèmes à signaler

Allergies

Mon enfant souhaite dans la mesure du possible être avec ses copains/copines (UNIQUEMENT POUR LES STAGES)

Inscription à la garderie le MATIN à partir de 8h30 (10€ la semaine - 2€ par jour/famille) (entourez les jours désirés UNIQUEMENT POUR LES STAGES Inscription à la garderie le MATIN à partir de 8h30 (10€ la semaine - 2€ par jour/famille) (entourez les jours désirés UNIQUEMENT POUR LES STAGES Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Inscription à la garderie le SOIR jusque 17h (10€ la semaine - 2€ par jour/famille) (entourez les jours désirés) Inscription à la garderie le SOIR jusque 17h (10€ la semaine - 2€ par jour/famille) (entourez les jours désirés) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

En cas de groupe complet, je souhaite mettre mon enfant en liste d'attente: En cas de groupe complet, je souhaite mettre mon enfant en liste d'attente: Oui Non

REMARQUES EVENTUELLES

J'autorise les responsables à donner des remèdes homéopathiques et /ou naturels (Arnica, arnigel, fleur de bach…) à mon enfant. J'autorise les responsables à donner des remèdes homéopathiques et /ou naturels (Arnica, arnigel, fleur de bach…) à mon enfant. Oui Non

J'autorise l'ASBL Equi-libres à conserver mes données de contact dans le but d’être ajouté à la liste de diffusion de la newsletter qui informe des activités de l’asbl. Mes données ne sont en aucun cas communiquées à d’autres et sont gardées en sécurité. J'autorise l'ASBL Equi-libres à conserver mes données de contact dans le but d’être ajouté à la liste de diffusion de la newsletter qui informe des activités de l’asbl. Mes données ne sont en aucun cas communiquées à d’autres et sont gardées en sécurité. Oui Non

J'autorise l’ASBL Equi-libres à diffuser les photos de mon enfant où il est identifiable sur les réseaux sociaux et le site internet www.equi-libres.be J'autorise l’ASBL Equi-libres à diffuser les photos de mon enfant où il est identifiable sur les réseaux sociaux et le site internet www.equi-libres.be Oui Non