FICHE D’INSCRIPTION STAGE DE PRINTEMPS

Activité : Activité : Stage nature (4-7 ans) Stage poney (7-12 ans) Stage poneys ados (13+ ! uniquement Eté 7)

Inscription à la semaine : Inscription à la semaine : Semaine 1 (6-9/04) (4 jours) Semaine 2 (12-16/04) (5 jours) Eté 1 (du 5 au 9/07) Eté 2 (du 12 au 16/07) Eté 3 (du 26 au 30/07) Eté 4 (du 2 au 6/08) Eté 5 (du 16 au 20/08) Eté 6 (du 23 au 27/08 ! Uniquement stage nature ou Ados 13+)

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

Langues parlées et/ou comprises : Langues parlées et/ou comprises : Français Néerlandais Anglais Autre

Nom et prénom (maman)

Rue et numéro

Code postal

Ville

Téléphone

Adresse e-mail

Nom et prénom (papa)

Rue et numéro

Code postal

Ville

Téléphone

Adresse e-mail

Nom et prénom (personne qui vient chercher l'enfant au stage)

Téléphone

Personne à contacter en cas d'urgence

Email administratif à utiliser

Coordonnées du médecin traitant

Groupe sanguin de l'enfant Groupe sanguin de l'enfantA+A-B+B-AB+AB-O+O-Inconnu

Importants problèmes à signaler

Allergies

Mon enfant souhaite dans la mesure du possible être avec ses copains/copines:

Inscription à la garderie le MATIN à partir de 8h30 (20€ la semaine - 4€ la journée) (entourez les jours désirés) Inscription à la garderie le MATIN à partir de 8h30 (20€ la semaine - 4€ la journée) (entourez les jours désirés) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Inscription à la garderie le SOIR jusque 17h (20€ la semaine - 4€ la journée) (entourez les jours désirés) Inscription à la garderie le SOIR jusque 17h (20€ la semaine - 4€ la journée) (entourez les jours désirés) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

En cas de groupe complet, je souhaite mettre mon enfant en liste d'attente: En cas de groupe complet, je souhaite mettre mon enfant en liste d'attente: Oui Non

J'autorise les responsables du stage à donner des remèdes homéopathiques et /ou naturels (Arnica, arnigel, fleur de bach…) à mon enfant. J'autorise les responsables du stage à donner des remèdes homéopathiques et /ou naturels (Arnica, arnigel, fleur de bach…) à mon enfant. Oui Non

J'autorise l'ASBL Equi-libres à conserver mes données de contact dans le but d’être ajouté à la liste de diffusion de la newsletter qui informe des activités de l’asbl. Mes données ne sont en aucun cas communiquées à d’autres et sont gardées en sécurité. J'autorise l'ASBL Equi-libres à conserver mes données de contact dans le but d’être ajouté à la liste de diffusion de la newsletter qui informe des activités de l’asbl. Mes données ne sont en aucun cas communiquées à d’autres et sont gardées en sécurité. Oui Non

J'autorise l’ASBL Equi-libres à diffuser les photos de mon enfant où il est identifiable sur les réseaux sociaux et le site internet www.equi-libres.be J'autorise l’ASBL Equi-libres à diffuser les photos de mon enfant où il est identifiable sur les réseaux sociaux et le site internet www.equi-libres.be Oui Non