FICHE D’INSCRIPTION STAGE D'ETE 2021

Pour toutes demandes spéciales (âge de l’enfant, enfant extraordinaire, etc…),
veuillez nous contacter par mail via inscription.equilibres@gmail.com

Attention, les demandes d’inscription envoyées par mail ne seront pas prises en compte!
Il est impératif de passer par le formulaire en ligne.

ATTENTION: l’âge minimum pour le stage nature étant normalement 4ans, nous ne prendrons pas d’enfant de moins de 3,5 ans au moment du stage et l’enfant doit être propre. Merci pour votre compréhension et patience… Ce sera pour la saison suivante!

Activité : Activité : Stage nature (4-7 ans) Stage poney (7-12 ans) Stage poneys ados (13+ ! uniquement Eté 7)

Inscription à la semaine : Inscription à la semaine : Semaine 1 (6-9/04) (4 jours) Semaine 2 (12-16/04) (5 jours) Eté 1 (du 5 au 9/07) Eté 2 (du 12 au 16/07) Eté 3 (du 26 au 30/07) Eté 4 (du 2 au 6/08) Eté 5 (du 16 au 20/08) Eté 6 (du 23 au 27/08 ! Uniquement stage nature ou Ados 13+)

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

Langues parlées et/ou comprises : Langues parlées et/ou comprises : Français Néerlandais Anglais Autre

Nom et prénom (maman)

Rue et numéro

Code postal

Ville

Téléphone

Adresse e-mail

Nom et prénom (papa)

Rue et numéro

Code postal

Ville

Téléphone

Adresse e-mail

Nom et prénom (personne qui vient chercher l'enfant au stage)

Téléphone

Personne à contacter en cas d'urgence

Email administratif à utiliser

Coordonnées du médecin traitant

Groupe sanguin de l'enfant

Importants problèmes à signaler

Allergies

Mon enfant souhaite dans la mesure du possible être avec ses copains/copines:

Inscription à la garderie le MATIN à partir de 8h30 (20€ la semaine - 4€ la journée) (entourez les jours désirés) Inscription à la garderie le MATIN à partir de 8h30 (20€ la semaine - 4€ la journée) (entourez les jours désirés) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Inscription à la garderie le SOIR jusque 17h (20€ la semaine - 4€ la journée) (entourez les jours désirés) Inscription à la garderie le SOIR jusque 17h (20€ la semaine - 4€ la journée) (entourez les jours désirés) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

En cas de groupe complet, je souhaite mettre mon enfant en liste d'attente: En cas de groupe complet, je souhaite mettre mon enfant en liste d'attente: Oui Non

J'autorise les responsables du stage à donner des remèdes homéopathiques et /ou naturels (Arnica, arnigel, fleur de bach…) à mon enfant. J'autorise les responsables du stage à donner des remèdes homéopathiques et /ou naturels (Arnica, arnigel, fleur de bach…) à mon enfant. Oui Non

J'autorise l'ASBL Equi-libres à conserver mes données de contact dans le but d’être ajouté à la liste de diffusion de la newsletter qui informe des activités de l’asbl. Mes données ne sont en aucun cas communiquées à d’autres et sont gardées en sécurité. J'autorise l'ASBL Equi-libres à conserver mes données de contact dans le but d’être ajouté à la liste de diffusion de la newsletter qui informe des activités de l’asbl. Mes données ne sont en aucun cas communiquées à d’autres et sont gardées en sécurité. Oui Non

J'autorise l’ASBL Equi-libres à diffuser les photos de mon enfant où il est identifiable sur les réseaux sociaux et le site internet www.equi-libres.be J'autorise l’ASBL Equi-libres à diffuser les photos de mon enfant où il est identifiable sur les réseaux sociaux et le site internet www.equi-libres.be Oui Non